Transtornos Fóbicos-Ansiosos

Transtornos Fóbico-Ansiosos compõem um grupo de transtornos nos quais uma ansiedade intensa é desencadeada por situações determinadas e que não representam algum perigo real. Por esse motivo estas situações fóbicas são evitadas ou suportadas com muito temor ou angústia. As preocupações da pessoa podem se manifestar com sintomas como palpitações, falta de ar, tremores, extremidades frias, etc, ou uma impressão de desmaio. Freqüentemente este tipo de ansiedade se associa com medo de morrer, de vir a passar muito mal, de perder o autocontrole ou de ficar louco.

Geralmente a simples lembrança ou evocação da situação que causa fobia já é suficiente para desencadear uma ansiedade antecipatória. A Ansiedade Fóbica freqüentemente se associa a uma Depressão.

A diferença entre a Fobia sintoma e o Transtorno Fóbico, deve serconsiderada como a diferença que se faz entre o sintoma e a doença. A Fobia, como sintoma faz parte da alteração do pensamento, aparece como um medo imotivado e patológico, ilógico e especificamente orientado para um determinado objeto ou situação. Normalmente é acompanhada de intensa ansiedade e outros sintomas autossômicos. O Transtorno Fóbico-Ansioso se caracteriza, exatamente, pela prevalência da Fobia, sintoma, entre os demais sintomas de ansiedade, ou seja, um medo anormal, desproporcional e persistente diante de um objeto ou situação específica.
Dentro dos quadros fóbicos-ansiosos destacam-se três tipos (vistos adiante):


1 - Agorafobia;
2 - Fobia Social e;
3 - Fobia Específica.


Em todos os Transtornos Fóbico-Ansiosos pode ocorrer uma ansiedade de antecipação, fazendo com que o quadro ansioso apareça antes mesmo da pessoa deparar-se, de fato, com a situação de medo, ou seja, no caso do indivíduo pressentir a necessidade de se deparar com a situação de sua fobia. Essas situações fóbicas são, freqüentemente, evitadas de forma franca ou dissimulada.

Invariavelmente, até para uma questão de se firmar o diagnóstico, o paciente fóbico deve reconhecer a irracionalidade e o absurdo de seu medo, concorda com a anormalidade de seus sentimentos mas, mesmo assim, percebe-se impotente em combatê-los.

AGORAFOBIA
A característica essencial da Agorafobia é uma Ansiedade que aparece quando a pessoa se encontra em locais ou situações das quais sair dali (escapar) poderia ser difícil ou embaraçoso ou, na maioria das vezes, em situações nas quais um auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal.



A sensação de estar em locais de onde sair é difícil, onde possa passar mal sem ser socorrido desenvolve os sintomas da agorafobia.

A Ansiedade agorafóbica pode ser, inclusive, antecipatória, ou seja, aparecer diante da simples possibilidade de ter que enfrentar determinadas situações. Essa Ansiedade antecipatória pode levar ao afastamento (fuga) dessas situações causadoras da fobia. Tais situações podem incluir:

a) - estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa;
b) - estar em meio a uma multidão;
c) - viajar de automóvel, ônibus ou avião;
d) - estar em uma ponte ou lugar alto.

Alguns indivíduos mais teimosos podem ser capazes de se expor às situações causadoras de Ansiedade agorafóbica, até com o propósito de tentar melhorar pelo enfrentamento intencional, mas acabam sempre experimentando considerável temor. De um modo geral essas pessoas são mais capazes de enfrentar as situações temidas quando acompanhado por alguém de confiança. A esquiva ou fuga dessas situações pode prejudicar, de alguma forma, o desempenho sócio-ocupacional da pessoa.

O DSM-IV recomenda como critérios para o diagnóstico da Agorafobia o seguinte:

1 - Ansiedade por estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico ou de sintomas tipo pânico. Os medos agorafóbicos tipicamente envolvem situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.

2 - As situações capazes de desencadear o medo fóbico são evitadas (por ex., viagens, elevadores, aviões) ou suportadas com acentuado sofrimento, notadamente com severa ansiedade sobre a possibilidade de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico. Para tais situações os pacientes exigem companhia.

3 - A ansiedade, evitação ou esquiva agorafóbica não é mais bem explicada por um outro transtorno emocional, tais como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).




O diagnóstico diferencial para se distinguir os quadros de Agorafobia, Fobia Social, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação pode ser difícil, uma vez que todas essas condições se caracterizam pelo afastamento e evitação de situações específicas. Clinica e terapeuticamente falando, entretanto, tal dificuldade parece não ter a mínima importância, devido ao fato do tratamento médico-psiquiátrico ser, basicamente, o mesmo para todos esses casos.


FOBIA SOCIAL
A Fobia Social está centrada em torno de um medo de expor-se a outras pessoas e tem como conseqüência o afastamento e evitamento sociais. Esse tipo de fobia pode se referir a situações específicas, como comer ou falar em público, ou pode ser mais difusas, envolvendo quase todas as circunstâncias sociais fora do ambiente familiar. Entre as situações fóbicas sociais que resultam em evitação destaca-se o medo de humilhação e embaraço diante de outras pessoas, o medo de comer em público, falar em público, urinar em banheiro público e, muito freqüentemente, de assinar cheques à vista de pessoas estranhas.



Atividades que podem despertar avaliações dos outros sobre a pessoa, tais como, falar em público, escrever diante de pessoas observando, comer em público ou, em casos mais graves, simplesmente estar exposta à observação de muitas pessoas.

Na Fobia Social a exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, a qual pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

Diretrizes e Critérios de Diagnóstico para Transtorno Fóbico Social:

1- os sintomas psicológicos, comportamentais e autossômicos* devem vir da ansiedade e não secundários à outros quadros mentais;

2- a ansiedade deve ser restrita e/ou predominar em situações sociais;

3- a evitação das situações fóbicas deve ser proeminente;

4- o comportamento de evitação deve interferir nas atividades sociais ou no relacionamento interpessoal;

5- a pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.

* - do Sistema Nervoso Autônomo, tais como, palpitações, falta de ar, tremores, extremidades frias, sufocação, mal estar no peito, etc.



O prejuízo na atividade social de pessoas portadoras da Fobia Social pode chegar ao extremo do isolamento. Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, "malucos" ou estúpidos. O medo de falar em público pode ser em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz. Podem ainda experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo não saberem se expressar.

Apesar da Fobia Social ter começado a atrair atenção médica e social somente há pouco tempo, acredita-se que ela seja o transtorno de ansiedade mais comum atualmente. A prevalência da Fobia Social no decorrer da vida é de 13,3% e 14,4% em estudos americanos e europeus, respectivamente (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S3-S9). Os sintomas da Fobia Social são crônicos, não desaparecem espontaneamente sem tratamento e acabam sendo invalidantes com o tempo.

O início da Fobia Social ocorre precocemente no curso da vida. A idade mais comum é ao redor dos 15 anos, e 90% dos pacientes iniciam seu quadro antes dos 25 anos (Idem, 1998). As características clínicas que distinguem a Fobia Social de outros transtornos de ansiedade são: início na adolescência (ao redor dos 14 aos 16 anos), incapacitação restrita a situações sociais, enrubescimento facial, precipitação por situações sociais, cognições (interpretações) únicas e distorcidas. Quanto mais precoce for o início, pior o prognóstico. O curso tende a ser crônico e contínuo.

Sintomas
A Fobia Social é um transtorno caracterizado por medo persistente de situações sociais, como por exemplo, se expor a pessoas que não da família ou a possíveis questionamentos por terceiros. Essas situações costumam ser evitadas e, quando defrontadas, se acompanham de ansiedade intensa, angústia e sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo).

Normalmente o paciente com Fobia Social se sente como se fosse ser humilhado publicamente ou colocado em situações embaraçosas. São exemplos dessas situações as apresentações em público, alimentar-se em local público, utilizar um sanitário público e conversar com pessoas. A essência da Fobia Social é o medo extremo de ser avaliado pelos outros em situações sociais e/ou de performance pessoal, com subseqüente embaraço ou sensação de humilhação, o que freqüentemente culmina na evitação destas situações ou severa ansiedade com sintomas autossômicos. Os estudos epidemiológicos identificaram 2 tipos de Fobia Social :

1 - O tipo Específico ou não generalizado, o qual é o mais conhecido e usualmente restrito a poucas situações sociais, sendo a mais comum o medo de falar em público. A Fobia Social restrita à fala, ou condições mais reservadas, corresponde à classificação pela DSM-IV de Fobia Social não Generalizada.
2 - O outro tipo é a Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada. Ao contrário da anterior, esta forma complexa é, habitualmente, mais incapacitante, familiar e de longa duração, é mais grave e corresponde à grande maioria dos pacientes tratados em clínicas especializadas.

Existe um componente familiar na Fobia Social , observado por estudos epidemiológicos que mostram incidência de até 26,4% do quadro em familiares de pacientes, contra 2,7% em grupos controles.

Apesar de ser um transtorno comum, os pacientes são muito relutantes em buscar tratamento especializado, o que acaba acontecendo muito tardiamente porque a maioria não acredita que possa haver cura. Assim sendo, mesmo a Fobia Social tendo forte impacto pessoal e severo prejuízo sócio-ocupacional, apenas de 4% a 5% dos pacientes procura o auxílio profissional especializado precocemente. Isto se deve, provavelmente, à falta de conhecimento sobre esse transtorno por parte dos pacientes, e mesmo por parte dos profissionais de saúde. Um certo nível de desconforto frente a determinadas situações sociais pode ser interpretado como normal pelo paciente, ou banalizado pelos familiares e amigos, existindo ainda certo estigma social pela procura de um psiquiatra para tratamento.

Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego, sudorese e dores abdominais. Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e crenças inadequadas sobre situações sociais. Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e paralisia, na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação ou objeto da fobia.

A causa da Fobia Social parece ser devida à combinação de alterações constitucionais e ambientais, portanto, a etiologia parece ter padrão genético-familiar associado a um papel familiar como modelo de resposta às situações sociais (a angústia social dos pais pode ser aprendida e exacerbada pelos filhos, tomando-se patológica).

O ambiente influencia na medida em que os pacientes parecem copiar os modelos de medos de seus pais ou familiares mais próximos de modo exacerbado. Em termos neurobiológicos, parece haver uma disfunção do sistema dopaminérgico estriatal, com redução dos níveis desse neurotransmissor e do sistema serotoninérgico, com supersensibilidade do receptor pós-sináptico.

Comorbidade
A concomitância de Fobia Social com outros transtornos emocionais tem servido de objeto de estudo a inúmeros pesquisadores. Alguns estudos (J Clin Psychiatry, 1996; (57) Il: 519-522) encontraram nestes pacientes 61% de Distimia, 28% de Transtorno de Pânico, 11% de Transtorno Obsessivo-Compulsivo,11% de Depressão Maior, 11% de abuso ou dependência de álcool, e 6% de Ansiedade Generalizada. Juntando-se a Distimia com a Depressão Maior chega-se à 72% de comorbidade da Fobia Social com quadro depressivo. Esses pacientes que apresentam comorbidade de Depressão com Fobia Social têm um risco maior de suicídio ou de incapacitação social e 34% deles refere que o transtorno interfere significativamente com suas vidas (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S11 -S16).



Outros trabalhos apontam que 59% dos pacientes com Fobia Social também sofrem de outro tipo de fobia, 45% tem Agorafobia, 19% de Abuso de Drogas, 17% de Depressão Maior e 17% são Alcoólatras. A tentativa de suicídio aparece em 15,7% dos pacientes com comorbidade depressiva, contra 1,0%, aproximadamente, quando a Fobia Social é sem Depressão Maior, algo muito próximo ao da incidência de suicídio na população geral (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S17-S22).

Fobia Social e Alcoolismo
Muitas pessoas utilizam o álcool para relaxar em ocasiões sociais, entretanto, para os pacientes com Fobia Social, a ansiedade associada com situações sociais freqüentemente resultam em dependência ao álcool. Esses pacientes utilizam o álcool para auxiliar em situações sociais que os deixam temerosos, e muitos o usam deliberadamente para aliviar os sintomas da ansiedade antecipatória.

A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool tipicamente se desenvolvem secundariamente à Fobia Social , com pacientes referindo que eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade. Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos, estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo.

As taxas de prevalência de alcoolismo em pacientes com Fobia Social variam de 14% a 40%. Por outro lado, as taxas de Fobia Social em alcoólatras variam de 2,4% a 57%. Em estudo prévio, as taxas de uso de álcool como auxiliar em pacientes que sofriam de Fobia Social foram as seguintes (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S23-S28):

Ação
Álcool como auxiliar
Uso deliberado de álcool

Conversar com pessoas importantes
71
57

Alimentar-se acompanhado
71
42

Ser criticado
64
50

Ser visto ou acompanhado
64
36

Falar ou agir frente ao público
57
43



De todos os Transtornos de Ansiedade, as fobias são as que mais freqüentemente se associam ao alcoolismo, ao contrário do Transtorno de Ansiedade Generalizada, que tende a ser posterior à ocorrência do abuso de álcool. O Transtorno de Pânico e o Obsessivo-Compulsivo têm uma temporalidade variável em relação ao alcoolismo. Vários estudos encontraram taxas entre 82% e 85% de ocorrência de Fobia Social prévia ao alcoolismo.

Escalas de Diagnóstico
A avaliação clínica dos pacientes com Fobia Social é feita a partir de escalas ou questionários de valor internacional. Destas escalas, a mais utilizada é a Escala de Sintomas de Fobia Social de Liebowitz, que inclui 24 itens que cobrem um grande número das situações onde o paciente com Fobia Social pode ter alterações. Uma escala mais curta e mais clínica, com 18 itens, é a Escala Breve de Fobia Social, desenvolvida por Davidson e cols. Esta última é subdividida em 3 sub-escalas: medo, evitação e sintomas físicos, e com avaliações da gravidade de cada item.

A Escala de Incapacidade de Sheehan foi desenvolvida para auxiliar na correlação entre a gravidade dos sintomas psiquiátricos e a incapacidade social, avaliando a perda funcional, em uma escala com 10 pontos, de 3 esferas de atividades cotidianas. Mais recentemente, outras escalas foram desenvolvidas: o Perfil de Incapacidade, a Escala de Auto-Avaliação de Incapacidade de Liebowitz e o Inventário de Qualidade de Vida, o que permitiu uma avaliação da incapacidade de modo mais abrangente e mais adequado.

Em crianças a Fobia Social pode se apresentar sob a forma de crises de choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto à mãe ou à uma pessoa familiar.

FOBIA ESPECÍFICA
O tipo Específico (ou não generalizado) de fobia, é o mais conhecido entre as fobias e usualmente é restrito a poucas situações sociais. Normalmente os objetos de fobia na Fobia Específica são animais, não necessariamente peçonhentos e as situações são aquelas que dizem respeito ao escuro, à altura, ao abafamento de ambientes fechados, à água dos rios e mares.

Diretrizes e Critérios de Diagnóstico para Fobia Específica:

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue).
B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.
D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.
G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.